INSネット64コンサルティング申込フォーム
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お客様名
(漢字)  例:鈴木 太郎
(フリガナ)  例:スズキ タロウ
お客様のお名前をご記入下さい。
(ご連絡先が企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください。)
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ご連絡先電話番号  平日の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。
 勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。(市外局番からお書き下さい。)
「第一希望」の連絡先をご記入下さい。
- -   携帯電話/PHS  勤務先  自宅

「第二希望」の連絡先がある場合のみ、こちらへご記入下さい
- -   携帯電話/PHS  勤務先  自宅
INSネット64お申込内容
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になるご住所
 〒  
住所
 (必ず都道府県からご記入ください)
ご契約電話番号等
アナログ回線からINS回線に変更される場合は、そのアナログ回線の電話番号をご記入ください。
新規にINS回線をお申込みの場合は、上記のご住所にてご利用中の電話番号をご記入ください。
付加サービスだけをお申込みの場合は、そのサービスを受けられる電話番号をご記入ください。

ご利用電話番号 - -  
 (INS回線の新規申込の場合、既存のNTT回線が無ければ、未記入で構いません)

上記お電話の
ご名義について
ご本人様   ご家族   その他
「ご本人様」以外の場合、下記にご契約者のお名前、フリガナをご記入下さい
ご契約者名義  例:鈴木 太郎
フリガナ  例:スズキ タロウ
付加サービスの
ご注文
INSネット64 及び INSネット64ライト の付加サービス
INSタイムプラス INSエリアプラス INSテレホーダイ
i・アイプラン1200 i・アイプラン3000 フレッツ・ISDN
i・ナンバー INSマジックボックス INSナンバーディスプレイ
INSナンバーリクエスト INSボイスワープ INSボイスワープセレクト
(その他の付加サービスにつきましては、NTT担当者からの連絡の際にお申し付けください。)
ご連絡希望日 (NTT担当者が、ご連絡先電話番号へご連絡いたします。)
2024年02月29日(木)以降で指定してください。

※工事日等につきましては、NTTからのコンサルティングの際にご相談下さい。
※NTTからのご連絡は午前9時より午後5時迄の間とさせていただきます。
その他の情報
備考欄 ・コンサルティングに必要な情報をこちらの欄に書かれた場合、担当者に伝わらないケースが
 ありますので、NTT担当者からの連絡の際に再度、お伝え下さい。

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