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お客様名

（漢字）		例：鈴木太郎
（フリガナ）		例：スズキ　タロウ

ご連絡先が企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください。

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メールアドレスが無ければ未記入で構いません。

ご連絡先電話番号

　平日の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号をご記入ください。
　勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。（市外局番からお書き下さい。）
「第一希望」の連絡先をご記入下さい。
- - 　携帯電話/ＰＨＳ　勤務先　自宅

「第二希望」の連絡先がある場合のみ、こちらへご記入下さい
- - 　携帯電話/ＰＨＳ　勤務先　自宅

Ｂフレッツお申込内容

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ご利用になるご住所

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　（必ず都道府県からご記入ください）

ご契約電話番号等

上記のご住所にてご利用中の電話番号をご記入ください。

ご利用電話番号	- -
（既存のNTT回線が無ければ、未記入で構いません）
上記お電話のご名義について	ご本人様　ご家族　その他「ご本人様」以外の場合、下記にご契約者名をご記入下さい
ご契約者名義		例：鈴木太郎
フリガナ		例：スズキタロウ

ご連絡希望日

(NTT担当者が、ご連絡先電話番号へご連絡いたします。)
2026年06月12日(金)以降で指定してください。

※工事日等につきましては、NTTからのコンサルティングの際にご相談下さい。
※NTTからのご連絡は午前9時より午後5時迄の間とさせていただきます。

その他の情報

備考欄

・コンサルティングに必要な情報をこちらの欄に書かれても、担当者に伝わらないケースが
ありますので、その場合、NTT担当者からの連絡の際にお伝え下さい。